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Qual é a origem do mau hálito?

28 de junho de 2011, 9:29

O termo “malodor oral” ou “halitose” é usado para descrever um odor desagradável que emana da cavidade bucal e é motivo, atrás somente da cárie e da doença periodontal, de visitas ao dentista. Surpreendentemente, um problema de tal magnitude, com tamanha prioridade para o público, tem sido tradicionalmente negligenciado pelos cirurgiões-dentistas. A maioria dos casos de halitose origina-se na boca como resultado do metabolismo microbiano, pelo qual compostos sulfurados voláteis são produzidos por bactérias gram-negativas anaeróbias.

A halitose também tem sido relacionada à presença e à severidade da doença periodontal e à quantidade de saburra lingual além de desordens sistêmicas. Entretanto, a ocorrência de mau hálito na ausência de alterações bucais ou doenças sistêmicas tem representado um desafio para o profissional de saúde e, nesse contexto, sintomas psicopatológicos têm sido apontados como fatores indutores de halitose. Esse artigo discute os diferentes tipos de halitose e tem como objetivo auxiliar os cirurgiões-dentistas no manejo de pacientes sob essa condição, além de informar os profissionais de saúde em geral.

Palavras-chave: Halitose, saburra lingual, ansiedade, compostos sulfurados voláteis, doenças periodontais.

Introdução

A halitose constitui um problema de saúde pública em razão do grande número de pessoas atingidas e da dificulda¬de de diagnóstico devida a causas multifatoriais. Por outro lado, no Brasil, é grande o número de profissionais que têm utilizado um monitor de sulfetos como instrumento único de diagnóstico do mau hálito, ignorando a complexidade e os conhecimentos científicos obtidos, de forma sistematizada, sobre o tema.

Vale ressaltar que o número de trabalhos publi¬cados em português, nessa área, é restrito, e que a informação e a atualização do cirurgião – dentista são imprescindíveis para um correto diagnóstico e, conseqüentemente um efi¬ciente tratamento dos pacientes portadores de mau hálito. Assim, o objetivo deste trabalho foi reunir o conhecimento atual sobre a halitose a fim de propiciar uma ferramenta útil tanto para profissionais da área clínica quanto para profis¬sionais de pesquisa nas diversas áreas de saúde.

Discussão

O mau hálito ou halitose é um odor desagradável que emana da cavidade bucal e, na maioria dos casos, é resultado do metabolismo da microbiota bucal1. Como pode provocar um desconforto tanto para o indivíduo que o possui quanto para as pessoas de seu convívio e interferir nas relações sociais, o mau hálito deveria ser considerado um problema de interesse público2.

Os odores desagradáveis emanados da cavidade oral resultam da produção de compostos sulfurados voláteis (CSV) e compostos orgânicos voláteis de origem pu¬trefativa por ação das bactérias gram – negativas anaeróbias da microbiota bucal sobre aminoácidos que contêm enxofre. Os CSV são representados, em sua maioria, pelo sulfeto de hidrogênio (H2S), pela metilmercaptana (CH3SH) e pelo dimetilsulfeto (CH3SCH3) e os COVP, pelo fenol, indol, escatol, putrescina, cadaverina, aminas e metano.

Pela manhã, ao acordar, é normal que muitos indivídu¬os apresentem algum grau de mau hálito. Essa alteração é conhecida como halitose matinal e é atribuída a causas fisiológicas relacionadas ao despertar matutino. A halitose pela manhã provavelmente ocorre devido à diminuição do fluxo salivar durante o sono e conseqüente acúmulo e putrefação de células epiteliais descamadas e alimento4. O epitélio bucal descamado e os restos alimentares são normalmente removidos pela ação da língua e ação deter¬gente da saliva durante a mastigação normal, a deglutição e a fala.

O ato de comer ou escovar os dentes pela manhã remove a halitose decorrente desses fatores5-6. Enquanto essa halitose matinal e passageira é facilmente controlada, a halitose persistente pode indicar desordens orais, tais como doença periodontal, inflamação gengival, saburra lingual, ou desordens sistêmicas, tais como úlceras gastrintestinais, hemorragia interna, hérnia de hiato, diabetes mellittus, cir¬rose hepática, leucemia, uremia e condições idiopáticas não características7.

A halitose, nessas situações, é mais intensa, apresenta características específicas de cada patologia e é de difícil controle. Nesses casos, a sua presença não deve ser subestimada, pois pode ser sinal indicativo de sintomas patológicos subjacentes.

Existem pelo menos três meios de se mensurar as concentrações de CSV. A avaliação organoléptica consiste em avaliar, pelo olfato humano, o ar emanado da cavidade oral8. Apesar de ser considerado um método de referência por simular as situações do dia a dia, ele apresenta algumas desvantagens.

Devido à inalação direta do ar emanado, os juízes podem sofrer riscos de contaminação e infecção cruzada. Além disso, os receptores olfativos humanos apre¬sentam rápida adaptação, o que pode dificultar repetições de medidas e mensurações em larga escala.
Tonzetich desenvolveu métodos de análise de mau odor bucal por meio da cromatografia gasosa.

Como essa metodologia permite a separação e quantificação dos gases, esses autores propuseram que, entre os gases que contêm enxofre, o sulfeto de hidrogênio e a metilmercaptana eram os principais componentes responsáveis pelo mau odor oral. Embora possa ser considerado um método preciso por permitir a mensuração de concentrações extremamente baixas dos gases, as suas desvantagens incluem o alto cus¬to de instalação, a necessidade de treinamento de pessoal qualificado, a falta de um aparelho portátil e a necessidade de tempo prolongado para realização das medidas. Estas características também inviabilizam o seu uso na prática clínica.

Nas duas últimas décadas do século XX, foi desenvol¬vido um monitor de sulfeto para a mensuração dos gases associados ao mau odor. Estudos iniciais demonstraram associações significativas entre as avaliações organolépticas e aquelas realizadas com esse novo equipamento8. Além dis¬so, as mensurações realizadas com o monitor apresentaram melhor reprodutibilidade quando comparadas às avaliações organolépticas8.

As suas pequenas dimensões e a simplicida¬de de operação facilitaram o seu uso na rotina clínica e em pesquisas sobre halitose11. Um dos monitores desenvolvidos foi o halímetro, aparelho no qual o ar expirado por sucção é levado através de uma cânula até um sensor voltamétrico sensível a sulfeto, onde ocorre a contagem das moléculas de CSV presentes na amostra. O valor é expresso em ppb em um visor digital. Apesar de não permitir a diferenciação entre os CSVs, as vantagens do seu uso incluem o baixo custo, o fato de ser portátil e a rápida obtenção das medidas8.

O diagnóstico da halitose é baseado principalmente na história clínica do paciente, a qual deve servir de base para o exame físico e a solicitação de exames complementares4. Assim é importante a realização de três exames de rotina: halimetria da boca, sialometria e teste BANA. A halimetria é a medida do hálito realizada por meio do monitor de sulfeto, que mede compostos de enxofre de qualquer origem. Os valores de referência normais são, no máximo, 100 ppb para a medida do terço posterior da boca (valores obtidos durante a expiração, com inspiração suspensa) e entre 40 e 60 ppb para as medidas tomadas das narinas.

Valores superiores aos mencionados indicam contaminação por microrganismos presentes na saburra e/ou no muco nasal. A sialometria é a avaliação do fluxo salivar, e o teste BANA identifica a presença dos Bacteroide forsythus, Treponema denticola e Porphyromonas gingivalis, que são os principais micror¬ganismos produtores de CSV.

Estudos sobre a etiologia da halitose mostraram que, na maioria dos casos, ela pode resultar de alterações na cavidade bucal tais como doença periodontal, má higiene, impacção alimentar e principalmente saburra lingual. São dois os principais reservatórios de microrganismos responsáveis pela produção de CSV, na cavidade oral: o dorso da língua e o ambiente subgengival.

Desde a Antigüidade, sabe-se que indivíduos por¬tadores de doença periodontal apresentam odores bucais em maior intensidade do que indivíduos sem doença perio¬dontal. Além disso, Tonzetich e Fukushima mostraram que concentrações de CSV aumentam com a severidade da doença periodontal. Yaegaki, Sanada,utilizando a cromatografia gasosa, observaram que a concentração de CSV, e principalmente de metilmercaptana (CH3SH), em pacientes com doença periodontal, isto é, com profun¬didade à sondagem maior ou igual a 4 mm, era superior àquela verificada em indivíduos considerados saudáveis, ou seja, aqueles com profundidades à sondagem menores que 4 mm.

Nesse mesmo trabalho, a fim de comparar as concentrações de CSV e a extensão da doença periodontal, avaliada através de um índice de sangramento, os autores observaram correlação positiva entre o porcentual de sítios sangrantes e sítios examinados, a concentração de CSV e a razão entre CH3SH / H2S. Estudos recentes realizados em Israel, Japão e EUA também indicaram associação entre doença periodontal e parâmetros de halitose.

Porém é importante ressaltar que, embora existam as¬sociações significativas entre doença periodontal e halitose, nem sempre há uma relação de causa e efeito entre essas desordens. Como foi evidenciado por Rosenberg et al.8 em 2001, “a relação entre mau odor e doença periodontal é confusa”.

Muitos pacientes com queixa principal de mau odor têm algum nível de patologia gengival e/ou periodon¬tal suficiente para explicar o surgimento da halitose. Esse paradigma da periodontite é uma extensão lógica do reco¬nhecimento de que a putrefação dos restos alimentares e a degradação de proteínas da bolsa periodontal ocorrem pela ação da microbiota oral e dos microrganismos associados à periodontite.

Associações de higiene oral muito pobre (ou ausente) e lesões orais necrosantes em pessoas com halitose têm perpetuado a idéia de que sempre há etiologia periodontal. Entretanto, a doença periodontal nem sempre é um pré-requisito para a produção do mau odor.
Embora muitas evidências indiquem que a doença pe¬riodontal pode causar ou aumentar a severidade da halitose, nem todos os pacientes com gengivite / periodontite apre¬sentam mau hálito e vice-versa20. Uma possível explicação é o fato da saburra lingual também estar relacionada à origem do mau odor bucal.

A saburra lingual é uma massa esbranquiçada e viscosa que se adere ao dorso da língua, em maior proporção na região do terço posterior. As fissuras e criptas linguais apresentam grandes quantidades de células epiteliais descamadas, bactérias e restos alimentares. Essa região representa, portanto, um local de acúmulo de bactérias e restos alimentares que são substratos para o metabolismo de organismos que geram compostos odoríferos.

Embora atualmente haja evidências de que a maior causa bucal de halitose seja a saburra lingual, este fator ainda não recebe a atenção que merece dos profissionais porque muitos ci¬rurgiões-dentistas (CD) ainda se preocupam apenas com os dentes e, às vezes, com os tecidos periodontais, ignorando que toda a cavidade bucal é território que deveriam obriga-toriamente conhecer.

Além do papel dos gases H2S e CH3SH na geração da halitose, várias evidências sugerem que eles também tenham uma importância patológica. Estudos de cultura tonsilar mononuclear e de células fibroblásticas gengivais, pela mucosa não queratinizada, mostraram que compostos tiol voláteis, especialmente o CH3SH, induzem significativos efeitos adversos na estrutura e no metabolismo dos tecidos orais.

Estudos in vitro de permeabilidade, conduzi-dos em mucosa oral não queratinizada, mostraram que o CH3SH pode penetrar nas três camadas teciduais da mucosa (epitélio, membrana basal e tecido conjuntivo) e aumentar a sua permeabilidade às moléculas de prostaglandina E2 e, em extensão menor, aos lipopolissacarídeos bacterianos (LPS), conseqüentemente iniciando um processo inflama-tório.

Assim, sugere-se que o CH3SH possa ser um fator de contribuição para eventos enzimáticos e imunológicos que conduzem à degeneração tecidual na doença periodontal. Assim sendo, um diagnóstico precoce dos sintomas da halitose por meio da mensuração da concentração bucal de CSV poderia impedir a progressão da doença periodontal, evitando a potencial perda de dentes.

Além das halitoses de origem bucal, existem ainda as halitoses que derivam da presença de compostos orgânicos voláteis de origem putrefativa e de CSV nas vias aéreas superiores e seios nasais. Em casos de sinusites dos seios nasais e paranasais, a retenção e a decomposição putrefa¬tiva de material orgânico na rinofaringe pode ser uma das causas de mau hálito de origem não bucal. Além disso, a produção excessiva de muco, ou alterações de suas caracte¬rísticas, associada à secreção nasal posterior pode provocar Calil et al. Revista de Odontologia da UNESP estase e putrefação local, contribuindo para a formação do mau cheiro.

Embora na maioria das vezes o mau odor tenha origem na cavidade oral, a halitose também pode ter origem sistêmica e estar relacionada à ocorrência de diabetes, doenças hepá¬ticas, gastrointestinais e renais. Em raros casos de regurgi¬tações e eructações gástricas, o estômago pode provocar a volta de material orgânico semidecomposto à boca.

Entre as alterações funcionais, podem ser citadas as dispepsias com odor bucal característico de ácido clorídrico. Normalmente a válvula cárdia impede a volta do material e do odor, não sendo comum o mau hálito de origem estomacal. Em al¬guns pacientes, há também o aumento do antiperistaltismo, com freqüente formação de saburra lingual, geralmente acompanhado de queimação na língua. Esse achado é mais comum em pacientes sob estresse e, nestes casos, as altera¬ções do estômago costumam ser a expressão da ansiedade e das tensões emocionais presentes. Além disso, diversos medicamentos, como antibióticos, sulfas, vitaminas do complexoB, podem resultar em odores no hálito, qualquer que seja sua via de aplicação.

A síndrome da boca seca é também um dos fatores que contribuem para a ocorrência da halitose30. A redução do fluxo salivar enfraquece os mecanismos de limpeza mecânica da cavidade bucal e predispõe a flora bucal ao crescimento e à proliferação de microorganismos gram-negativos res¬ponsáveis pelo mau odor.

Nesse sentido, Shinjiro et al.30 demonstraram não haver correlação significativa entre as concentrações de CH3SH e H2S e o fluxo salivar em indi¬víduos saudáveis. Porém, em indivíduos com fluxo salivar abaixo de 0,1 mL.min-1, taxa indicativa de hiposalivação severa, foi observado aumento nas concentrações bucais de CH3SH e H2S em comparação àquelas encontradas em indivíduos com fluxo salivar acima de 0,1 mL.min-1.

Os autores sugeriram que a redução extrema da secreção sali¬var pode ser um dos fatores de risco para a geração de mau hálito. Porém, a redução do fluxo salivar dentro dos padrões de normalidade não parece influenciar significativamente a intensidade do mau odor.

As oscilações hormonais características do ciclo mens¬trual e a síndrome pré-menstrual também podem afetar a ho¬meostasia bucal e o tratamento odontológico, e as oscilações na secreção de estrógeno e progesterona poderiam estar rela¬cionadas às alterações de sensibilidade dos tecidos gengivais, ao aumento de exudato gengival, à descamação de células epiteliais da cavidade bucal e também ao aparecimento da halitose. Além disso, sintomas psicopatológicos e o es¬tresse também têm sido relacionados ao aparecimento do mau hálito embora haja poucos estudos sobre essa relação.

Modelos experimentais em animais de laboratório têm sido muito utilizados para o estudo da relação entre sinto¬mas psicopatológicos e o desenvolvimento de doenças, uma vez que possibilitam o controle de variáveis envolvidas na reação de estresse não passíveis de controle em humanos. Kurihara, Marcondes39 mostraram que o estresse agudo, por natação ou imobilização, induziu aumento significativo nas concentrações bucais de CSV em ratos de laboratório.

Queiroz et al.37 observaram que, no dia da aplicação de uma avaliação acadêmica, alunos de graduação apresentaram aumento nas concentrações bucais de CSV e redução do flu¬xo salivar em relação aos valores obtidos uma semana antes e uma semana após a avaliação. Estes efeitos foram relacio¬nados à ansiedade dos alunos ante o exame acadêmico.

Recentemente, também foi observado aumento na con¬centração bucal de CSV após a apresentação de uma situação experimental ansiogênica. Nesse trabalho, um grupo de homens saudáveis sistêmica e oralmente foi submetido a um teste laboratorial de indução de ansiedade denominado “Video Recorded Stroop Color Word Test (VRSCWT)”.

Além de aumento nas concentrações bucais de CSV, em relação aos valores obtidos antes da aplicação do VRSCWT, houve aumento de freqüência cardíaca e pressão arterial sistólica, indicadores da ativação simpática, confirmando que o teste utilizado representava uma situação estressante.

Por outro lado, não houve alteração do fluxo salivar, sugerindo que alterações bioquímicas, ainda não esclarecidas e pos¬sivelmente causadas pela indução de ansiedade, poderiam explicar o aumento na produção de CSV. Segundo Bosch et al.42, o aumento na atividade simpática induzido pelo estresse aumenta a produção de mucina salivar, substância responsável pela aderência de células descamadas e de microorganismos sobre o dorso da língua. Esse aumento de substrato poderia então estar relacionado ao aumento de CSV encontrado após uma situação estressante, uma vez que CSVs são produtos do metabolismo bacteriano.

Considerando os estudos envolvendo situações de es¬tresse e ansiedade, o aumento nas concentrações bucais de CSV parece confirmar que o mau hálito pode ser causado por fatores emocionais e que poderia ocorrer mesmo em indiví¬duos que apresentam condições periodontais relativamente favoráveis, ausência de cárie e de saburra lingual.

Além disso, quando nesses pacientes não é encontrado nenhum sinal clínico que possa explicar a formação de malodor, é freqüente o diagnóstico de halitofobia, antes mesmo de se especular sobre a possível influência de períodos de estresse ou de ansiedade. O falso diagnóstico de halitofobia pode acarretar problemas psicológicos futuros decorrentes do constante desconforto que a presença de halitose causa.

Considerações finais

O mau hálito é um problema que, por muitos anos, foi considerado um tabu mesmo nas sociedades modernas, po¬rém estudos recentes revelam um avanço do conhecimento nessa área, e o profissional de saúde, principalmente o cirur¬gião-dentista, deve estar preparado e atualizado para atuar corretamente no manejo de pacientes sob essa condição. Nesse sentido, apesar da relação entre doença periodontal, 2006 35(3) Qual é a origem do mau hálito? Saburra lingual e má higiene oral com o mau hálito estar bem definida na literatura e na clínica odontológica, os profissionais de saúde ligados à odontologia devem estar conscientes de que o estresse e a ansiedade também podem induzir alterações na cavidade bucal e contribuir para a ocorrência da halitose.

Agradecimento

As autoras agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, pelo auxílio pesquisa con¬cedido à FKM (Processo 04/06298-2) e pela bolsa concedida à CMC (Processo 03/11592-4).

Palavras chave relacionadas a este artigo: ansiedade, compostos sulfurados voláteis, doenças periodontais, halitose, malodor oral, mau hálito, saburra lingual