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Halitose – Desmistificando a halitose para o clínico geral

28 de junho de 2011, 9:29

“O Mau Hálito e o Profissional da Área de Saúde”

A ABPO (Associação Brasileira de Estudos e Pesquisas dos Odores da Boca) realizou uma pesquisa em âmbito nacional, intitulada: “O mau hálito e o profissional da área de saúde”, cujo objetivo foi avaliar como esses profissionais, mais especificamente médicos e cirurgiões-dentistas, têm atuado frente a este problema, ou seja, seus conhecimentos técnico-científicos sobre halitose, termo científico dado ao mau hálito.

A pesquisa foi realizada através de um questionário contendo questões objetivas que, de início, identificava os profissionais em seu campo de atuação, seus principais conceitos em relação às origens da halitose, sua conduta frente aos pacientes, principais exames solicitados, procedimentos realizados, etc.

A pesquisa abrangeu 200 (duzentos) questionários, em 08 cidades de todo o Brasil, sendo 131 (65,5%) cirurgiões-dentistas e 69 (34,5%) médicos. Sabe-se que mais de 90% dos casos de mau hálito originam-se na cavidade bucal. Com o intuito de avaliar o que os profissionais da área de saúde sabem a respeito disso, foi perguntado na pesquisa onde se originava o mau hálito, ou seja, a causa mais comum, e os resultados obtidos foram: 76,5% afirmam que o mau hálito origina-se na cavidade bucal principalmente, mas 14% dos entrevistados ainda acreditam que o estômago é o causador principal da halitose, seguidos de 5,5% que supõem serem as vias aéreas superiores as principais responsáveis.

Como segunda causa do mau hálito figura o estômago novamente, agora com 40 % dos casos, ou seja, uma grande porcentagem dos profissionais ainda acredita ser o estômago um grande responsável pelas alterações do odor bucal.

Foi possível observar ainda, através da pesquisa, que 50,5% dos entrevistados recebem com alguma freqüência pacientes com mau hálito ou com queixa de terem o problema. Os profissionais que tratam de alguma forma estes pacientes são 59,5% e os que encaminham para outros profissionais são 25%, encaminhando principalmente para dentistas (45,5%), gastroenterologistas (40,5%) e otorrinolaringologistas (32,5%).

É muito importante salientar que entre as condutas terapêuticas mais indicadas estão a amidalectomia (extração radical das amígdalas) com 11% e as cirurgias de hérnia de hiato/refluxo com 8%.

No âmbito odontológico, as principais condutas realizadas são alterações nos hábitos de higiene oral e / ou na alimentação (60%), raspagens periodontais (46,5%) e administração de antissépticos bucais (41%), a maioria das vezes contendo álcool em sua composição.

A pesquisa foi concluída com a seguinte afirmação: “O mau hálito é freqüentemente ocasionado por problemas estomacais” e, através de 05 alternativas, foi avaliado se existe verdadeiramente entre os profissionais da área de saúde este “mito”, ou seja, que o estômago é o principal causador do mau hálito.

Foram obtidos os seguintes resultados: 38,5% responderam que esta afirmação é falsa, que “isso ocorre em umas parcelas ínfimas dos casos, que esse era um grande mito na área de saúde que está sendo derrubado” (resposta mais adequada). No entanto 36,5% responderam que é verdadeiro, que “o mau hálito vem do estômago, mas vem sempre acompanhado de outras causas”. Ainda 12% dos entrevistados acreditam ser falsa, pois “é impossível problema estomacal ocasionar o mau hálito”.

Conclusão:

Fica evidente que ainda existe muita desinformação entre os profissionais da área de saúde sobre o mau hálito e suas causas. Ainda há uma forte crença entre eles que o estômago provoque alterações no hálito. Isso faz com que o portador de halitose faça uma verdadeira “via sacra”, consultando inúmeros profissionais, não especializados, submetendo-se a tratamentos inadequados, sem resolver seu problema.

É de extrema importância divulgar para a população e para os profissionais da área de saúde que halitose tem tratamento e que existem pessoas capacitadas a tratá-la (embora ainda não exista a especialidade Halitose e, portanto, não haja especialistas nessa área). Essa divulgação deve ser feita através de ações de mídia, bem como de artigos em revistas especializadas dentro da área medico-odontológica.(ABPO, 2004, www.abpo.com.br).

HALITOSE

Derivado do latim, onde a palavra hálitos significa “ar expirado” e o sufixo “osis”, uma alteração patológica (HINE, 1957 LU, 1982).
Em 1874, é estudada e descrita por HOWE em literatura científica e a halitose passa então a ser considerada uma entidade clínica.
A halitose pode indicar que há algumas alterações orgânicas, podendo ser fisiológica ou mesmo patológica ou até mesmo uma questão de higiene. Nem sempre é obrigatoriamente uma doença, mas um indicativo de algo no organismo não vai bem.

Histórico

Citada desde os tempos bíblicos, no antigo testamento, Jô (19.17) se lamenta: “O mau hálito é intolerável à minha mulher,…” (GREIN et al. 1982).
Titus marcius Pláutus (254-184 a.C.), dramaturgo romano, classificou o “fedor de boca” entre as muitas razões de infidelidade conjugal, porque o “hálito de minha esposa tem um cheiro terrível, melhor seria beijar um sapo”(GREIN et al.,1982 apud TARZIA1986, 2000.).

Plutarco (6-120 d.C.),em sua obra Escrevendo sobre Moralidade,diz que,”depois que Heron de Siracusa foi informado pelo médico sobre seu hálito,o tirano repreendeu sua mulher dizendo:”

Por que não me advertiste de que meu hálito te fere a cada vez que te beijo?”. Ao que ela respondeu altivamente:” Sempre pensei que o hálito de todos os homens tivesse esse terrível odor “(GREIN, et al. 1982 apud TARZIA, 2003)”.
Segundo palavras de Millôr Fernandes, escritor, “O maior anticoncepcional do mundo é o mau hálito” (FERNADES, 1984).

Conceitos mais atuais sobre a halitose

Um conceito errôneo e que precisa ser corrigido, que infelizmente observamos ainda nos dias de hoje, é o que culpa o estômago pela maioria das halitoses.(TÁRZIA, 2003).

Podemos dizer com segurança que do estomago só haverá a saída de hálito agressivo em casos de eructações gástricas (arroto). Sabemos que em condições de repouso a zona da cárdia se encontra contraída e a pressão do esfíncter é ligeiramente superior a intragástrica, impedindo assim o refluxo do conteúdo ou de fermentações do estômago para o esôfago (GREIN, 1982 LU, 1982 MASSLER, 1981 apud TÁRZIA, 2003).

Todo hálito desagradável, não significaria sempre uma anormalidade ou indicativo de alterações orgânicas. Encontramos alterações do hálito em pessoas normais, pela manhã, quando em jejum ou quando com apetite, isto em decorrência do baixo teor de glicogênio do organismo, tendo o mesmo que se utilizar, para suas necessidades calóricas, das gorduras, as quais dão, como resultados, ácidos graxos voláteis e substâncias aromáticas que são eliminadas pelos pulmões. (GREIN, 1982.)

Esta é a condição também observada em indivíduos sob regime de emagrecimento, devido ao fato de os mesmos estarem metabolizando seus depósitos lipídicos em maior proporção que os alimentos ingeridos.(TARZIA, 2003).

Importância da Halitose

A halitose deve ser considerada importante por pelo menos três razões:

1) Restrição social

2) Medo de possuí-la pode precipitar uma profunda neurose

3) Pode ser de grande importância no diagnóstico de determinadas doenças uma vez que sua presença indica alguma anormalidade ou condição doentia (TÁRZIA, 2003).

Odores do tipo cetônico podem indicar diabetes, odor do tipo urina podem indicar disfunção renal e uremia, dietas ricas em lipídios derivados do leite podem causar odores muitas vezes desagradáveis assim como disfunções hepáticas.(BOGDASARIAN, 1986).

Fatos sobre a Halitose

Artigo publicado na revista Reader s Digest em 1994, indicava que o mau hálito crônico afetava entre 25 e 40 milhões de norte-americanos e os gastos com produtos para combatê-lo girava em torno de 1 a 2 bilhões de dólares.(Brody,1997,apud TARZIA 2003.)

Levantamento epidemiológico realizado no Brasil abrangendo cerca de 1600 pessoas em diferentes faixas etárias, mostrou que no mínimo 30% da população (em qualquer idade) tem problemas de hálito.(TARZIA, 1999).

Em 1990, TARZIA e col. decidiram coletar informações de uma forma objetiva ,com a intenção de enumerar as diferentes causas de forma mais racional,e conseguir compreender os mecanismos pelos quais o mau hálito pode se instalar,seja ele de origem local ou sistêmica e também a relação existente entre o que era aparentemente local e a verdadeira causa primária,e que poderia ser sistêmica .

Esta tentativa culminou com a publicação do livro Halitose (1992,1996), que teve como intenção coletar e relatar possíveis causas de mau hálito descritas na literatura e analisar a relação que existia entre elas na tentativa de esclarecer as classificações confusas e conflitantes, tomando como base sua etiologia multifatorial e inter-realcionada (TARZIA, 1996).

Foi publicado em 1998, um Protocolo de Atendimento Clínico para Prevenção, Controle e Tratamento de Halitose voltado às classes odontológica e médica.

O mau hálito afeta aproximadamente de 50 a 60% da população mundial sendo comumente de ocorrência multifatorial. Estima-se que a que os fatores bucais como língua saburrosa, gengivite e periodontite contribuam em mais de 90% para os casos de halitose, enquanto que o trato respiratório superior contribua em mais de 8% dos casos e os de origem intestinal em 1%.

Classificação prática do ponto de vista clinico, segundo TARZIA em 2003.

1 Halitose originada na boca (compostos sulfurados voláteis e outros compostos odoríferos)

2 Halitose originada nas fossas nasais (compostos sulfurados voláteis e outros compostos odoríferos)

3 Halitose originada na corrente circulatória e que escapa através dos pulmões (odorivetores de origem metabólica)

4 Halitose por causas raras (em geral de origem sistêmica, com manifestações bucais, nasais ou oriunda dos pulmões).

Halitose originada na boca

Má higiene bucal, cárie, doença periodontal,saburra,estomatites,feridas cirúrgicas,próteses porosas,cisto dentígero,míiases e neoplasias.

Odorivetores
Odorivetores originados na saburra e doença periodontal
Sulfidreto,metilmercaptana e dimetilsulfeto
Odorivetores de origem putrefativa
Indol,fenol,escatol,putrescina,cadaverina,aminas emetano.

A microbiota existente na língua e nas superfícies dentais colabora para o mau hálito através da degradação de proteínas de produtos existentes no meio bucal tais como células descamadas, saliva, fluido gengival e dieta e ainda não se sabe exatamente quais das mais de 400 espécies de microorganismos orais, atualmente descritas na literatura residentes na superfície da mucosa lingual e/ou placa dentária sub gengival, degradariam esses substratos protéicos como peptídeos e aminoácidos e permitiriam a geração de compostos sulfurados voláteis.

A vasta maioria dos estudos indica que a microbiota associada à halitose é predominantemente anaeróbia, gran-negativa e proteolítica, utilizando como fonte de nutrientes as células epiteliais descamadas, a saliva, o fluído gengival e os resíduos oriundos da dieta do hospedeiro. Em resposta a esta disponibilidade de nutrientes, ocorrem surtos de crescimento microbiano resultando no surgimento de subprodutos ofensivos ao olfato umano.

Cabe destacar os CSV representados pelo gás sulfidrico,metilmercaptana e dimetilsulfeto além de outros subprodutos como indol ,escatol ,cadaverina, putrescina e ácidos graxos,sendo os CSV os de maior importância devido os outros subprodutos mencionados terem peso molecular elevado sendo portanto insuficientemente voláteis no ambiente bucal em função do Ph salivar.

As células epitelias em particular, são constituídas por proteinas ricas em enxofre (principalmente cistina e cisteina), que surgem durante a proteólise(quebra de proteínas),e por um processo químico de redução liberam esse enxofre na forma de sulfidretos (SH2).O sulfidreto (com cheiro de ovo choco) e outros compostos voláteis de enxofre (metilmercaptana,dimetilsulfeto) são os principais responsáveis pelo hálito forte e desagradável que se forma neste local. Esses compostos são denominados compostos sulfurados voláteis (CSV).

Na literatura as doenças periodontais estão relacionadas à alteração do hálito assim como cárie dental e higiene bucal deficiente.

Alguns produtos ofensivos ao olfato humano podem advir da putrefação de matéria orgânica das lesões, com aparecimento de compostos tais como a putrescina, a cadaverina, o indol, o escatol,etc., que apesar do cheiro desagradável,são pouco voláteis, e de compostos sulfurados voláteis,estes, com mais volatilidade e portanto maior importância que os anteriores no processo de estabelecimento do mau odor bucal.

Halitoses originadas nas fossas nasais

Amigdalite, cáseos,faringite,sinusite,rinite(rinorréia anterior),corrimento nasal posterior(rinorréia posterior),adenóide desvio de septo,presença de corpos estranhos na região nasal e/ou aerodigestiva,ozena e outras alterações das fossas nasais.

Halitose de origem metabólica(originada nos pulmões)

Alimento de odor carregado, tabagismo, medicamento de odor carregado, absorção de substâncias através da pele e mucosas, baixa glicemia (hipoglicemia), fome e regime alterações intestinais, alterações hepáticas, alterações pulmonares,alterações renais,alterações estomacais,diabetes e trimetilaminúria.

Odorivetores de origem metabólica
Amônia, uréia, outros compostos nitrogenados, cetonas, cetoácidos,alimentos de odor carregado,medicamentos de odor carregado e trimetilamina.
Halitose por doenças raras
Febre reumática
Desordens neuropsiquicas
Reticuloendotelioses não lipídicas
Macroglobulinemia
Herpes simples
Hemofilia

Doença de von willebrand
Crioglobulinemia
Anemia aplástica
Policitemia vera
Agranulocitose
Leucemia
Mononucleose
Púrpura trombocitopênica / trombocitemia / sífilis /
Doença exantemática / hemorragia interna /
granuloma eosinófilo / doença de letterer – siwe
Doença de hand – schüller – christian /
granulomatose de wegner / escorbuto

Métodos de diagnóstico da halitose, segundo FALCÃO, D.P. e VIEIRA, C.N. em 2003.

1. Anamnese
2. Ectoscopia
3. Oroscopia
4. Halitometria
5. Avaliação dos padrões salivares
6. Exames por imagem
7. Avaliação dos hábitos alimentares
8. Exames laboratoriais
9. Testes microbiológicos

I. Anamnese :

1. Histórico da halitose
1. Histórico odontológico
1. Histórico emocional
1. Hábitos alimentares
1. Hábitos sociais
1. Histórico médico

II . Ectoscopia

Avaliação extrabucal direcionada p/ região de cabeça e pescoço com a finalidade de diagnóstico de alterações sistêmicas que possam ou não estar causando a formação de odorivetores bucais, sistêmicos e/ou locais.

III. Oroscopia

Verificação das condições intrabucais que poderão estar causando a formação de odorivetores (halitose real) ou de estarem favorecendo uma alteração gustativa (halitose imaginária) ,onde indica a ausência de odorivetores ofensivos ao olfato humano, no fluxo expiratório e pode ser considerada alteração sensoperceptiva decorrente de distúrbios que modificam a percepção gustativa (disgeusia) e/ou olfativa (cacosmia)
Objetivo: avaliar mucosa bucal, realizar sondagem periodontal, avaliar amígdalas (com ou sem criptas),observar fissuras linguais presentes,avaliar condições dos dentes, etc.

IV. Halitometria

Hb – halímetro bucal
Hs – halímetro sistêmico
Hnd –halímetro da narina direita
Hne – halímetro da narina esquerda
Ba – breath alert bucal
Band – breath alert narina direita
Bane – breath alert narina esquerda
Orgb – organoléptico bucal
Orgn – organoléptico nasal

V. Avaliação dos padrões salivares

Sialometria : Tem como principais objetivos a avaliação da quantidade , viscosidade, coloração e turvação da saliva coletada que pode ser em repouso ou estimulada.

VI. Exames por imagem:

Radiografias intra e extra bucais :periapicais ,bite wing, panorâmicas,seios da face,etc.
Exames médicos por imagem: videonasofibrolaringoscopia,endoscopia,laringoscopia,etc.
Objetivos : avaliar doença periodontal,cáries, , seios maxilares, obstruções em vias aéreas superiores desvios de septo,hipertrofia de cornetos,cárdia,hérnia de hiato,etc.

VII. Avaliação dos hábitos alimentares

Intervalos entre as refeições, consistência dos alimentos ingeridos, tipos de alimentos ingeridos, freqüência do uso de determinados grupos de alimentos e ingestão de líquidos.

VIII. Exames laboratoriais

Objetivo (avaliar):
Anemias
Má nutrição,
Infecções
Disfunçãorenal,
Diabetes,
Disfunçãohepática,
Gota
Doenças autoimunes,
Processos alérgicos

IX. Testes microbiológicos

1. TESTE BANA
2. PERIO 2000 SYSTEM

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